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Antrag und Ablauf

Der Antrag und der Ablauf der Einstufung

Leistungen der Pflegeversicherung erhält nur derjenige, der einen Antrag stellt. Der Antrag kann auch formlos bei der eigenen Pflegekasse gestellt werden (diese ist in der Regel identisch mit der Krankenkasse). Da mögliche Leistungen immer ab Antragstellung bewilligt werden, ist es sinnvoll, frühzeitig einen Antrag zu stellen. Oftmals bekommt man zusätzlich von der Pflegekasse ein Antragsformular zugeschickt, das man ausfüllen soll.

Meist werden folgende Punkte abgefragt:

  •  Name, Versichertennummer, Geburtsdatum, Anschrift
  •  Erstantrag oder Höherstufungsantrag

 

Antrag auf Leistungen

Folgende Leistungsarten können beantragt werden:

  • Ambulante Leistungen:
  • Sachleistungen (durch Pflegedienste) als alleinige Leistung
  • Pflegegeld (für die Pflegepersonen) als alleinige Leistung
  • Kombinationsleistung (von Sach- und Geldleistung): Eventuell soll hier auch ein Prozentanteil angegeben werden. Im Zweifelsfall sollte dazu keine Angabe gemacht werden.
  • Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 a SGB XI)
  • (Teil-) Stationäre Leistungen:
  • Tages- und/oder Nachtpflege (teilstationär)
  • Vollstationäre Leistung
  • Folgende weitere Angaben sind in der Regel im Antragsformular zu machen:
  • Angaben zur Beihilfe (falls der Pflegebedürftige beihilfeberechtigt ist)
  • Angabe von anderen Leistungsträgern wie der Unfallversicherung. Wenn die Pflegebedürftigkeit die Folge eines Unfalls ist, dann wäre die jeweilige Unfallversicherung oder Berufsgenossenschaft dafür zuständig.
  • Angabe, wer (bisher) die Pflege durchführt: hier sind schon vorhandene Pflegepersonen zu nennen, aber auch ein Pflegedienst.
  • Angabe einer Bankverbindung (notwendig für die Überweisung des [evtl. auch nur anteiligen] Pflegegeldes)
  • Angabe des Hausarztes und Einverständniserklärung, dass der MDK medizinische Daten abfragen darf
  • Einverständniserklärung zum Hausbesuch durch den MDK
  • Ist Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz angekündigt (beim Arbeitgeber)?

Unabhängig von den zu Beginn beantragten Leistungen können jederzeit auch andere Leistungen gewährt werden, so dass die erste Wahl nicht dauerhaft bindend ist.

Der weitere Ablauf des Antragsverfahrens sieht folgendermaßen aus:

  1. Die Pflegekasse beauftragt den MDK mit einer Begutachtung bei Ihnen zu Hause, im Pflegeheim oder auch im Krankenhaus.
  2. Der Mitarbeiter des MDK kündigt seinen Besuch rechtzeitig an.
  3. Der Mitarbeiter des MDK kommt zu Besuch und erstellt ein Gutachten über die Einstufung nach Pflegestufen und über eine Einstufung bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf.
  4. Die Pflegekasse entscheidet unter Berücksichtigung des Gutachtens des MDK über die Pflegestufe und schickt Ihnen den Bescheid zu.

Durch die Pflegeversicherungsreform 2008 ist der zeitliche Ablauf per Gesetz neu festgelegt worden (§ 18 SGB XI):

Spätestens fünf Wochen nach Antragstellung hat die Pflegekasse in jedem Fall einen Bescheid über die Pflegestufe bzw. Ablehnung an den Versicherten zu schicken.

Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, kann eine Begutachtung (ob eine Pflegestufe vorliegt oder nicht) auch in der Einrichtung erfolgen. Diese ist unverzüglich, innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags, durchzuführen. Die gleiche kurze Prüfungszeit gilt auch, wenn sich der Versicherte in einem Hospiz aufhält oder ambulant palliativ versorgt wird.

Bei der Ankündigung von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber ist eine Begutachtung, auch zu Hause, innerhalb von zwei Wochen durchzuführen. In diesem Fall ist der MDK auch verpflichtet, den Pflegebedürftigen eigenständig über die Empfehlung an die Pflegekasse zu informieren.

Damit sollen die langen Begutachtungsverfahren (von bis zu drei Monaten) der Vergangenheit angehören. Ob die Begutachtungen in der Praxis nun wirklich so schnell funktionieren, bleibt abzuwarten; in jedem Fall hat der Versicherte einen gesetzlichen Anspruch darauf. Sollte die Zeit zwischen dem Antrag und Bescheid länger als fünf Wochen dauern, sollten Sie sich (evtl. nach Rücksprache mit Ihrer Pflegeeinrichtung) an die Pflegekasse wenden.

Hinweis:
Der Pflegebedürftige kann bei der Pflegekasse die Aushändigung des Gutachtens (bzw. eine Kopie) beantragen. Das ist sinnvoll, um zu erfahren, welchen Bedarf auch weitergehender Leistungen der MDK anerkannt hat. Stellt der MDK einen Bedarf an Rehabilitationsmaßnahmen fest, hat der Versicherte auf der Grundlage dieser Feststellung einen Anspruch auf Reha-Maßnahmen. Die Maßnahmen gelten als beantragt aufgrund der Feststellung durch den MDK, und die Pflegekasse soll die Leistungsgewährung überwachen.
 
Gerne stehen Ihnen unsere Mitarbeiter in den jeweiligen Einrichtungen Antragstellung zur Seite. Eine Liste mit Kontaktpersonen finden Sie hier!